rivaroxaban.

Desplazará  Rivaroxaban  a la enoxoparina y warfarina?

        En  l999 el estudio ESSENCE 1 demostró superioridad de heparina de bajo peso molecular (enoxoparina)  sobre  la heparina convencional en el tratamiento de los Síndromes Coronarios Agudos sin elevación del segmento ST  en cuanto a la recurrencia de  Ángor, infarto del miocardio, necesidad de procedimientos de revascularización y muerte cardiovascular. Desde entonces la enoxoparina desplazó a la heparina convencional en el tratamiento de los síndromes coronarios agudos.

       Mientras que la heparina no fraccionada  se une a la antitrombina III para inhibir la síntesis de trombina y,  de manera indirecta al factor Xa, la enoxoparina inhibe directamente al factor Xa, pero ésta no es la única diferencia: Con la heparina convencional ya sea aplicada en infusión  ò en bolos IV cada 4 ò 6 hrs.,  hay ascensos y descensos  en su concentración sanguínea con lo que disminuye su eficacia, se requiere además un control riguroso del Tiempo parcial de tromboplastina (TPT).En contra posición , la enoxoparina se aplica por vía  subcutánea , mantiene una concentración sanguínea constante y no requiere control del TPT.

            En los pacientes con fibrilación auricular tanto reumática como no reumática, en  aquellos portadores de prótesis valvular cardiaca, está firmemente demostrada la superioridad de las anticoagulantes orales, antagonistas de la vitamina K (warfarina, acenocumarina), sobre otros medicamentos antitrombòticos disponibles hasta el momento, en la profilaxis de eventos trombo-embolicos, mas frecuente Enfermedad Vascular Cerebral.

      Sin embargo, el uso de cumarìnicos requiere un control riguroso del tiempo de protrombina  para mantener el INR (relación normal internacionalizada) en rangos terapéuticos de 2 a 3.5, para disminuir el riesgo de fenómenos trombo-embòlicos  pero con riesgo de sangrado con rangos incluso terapéuticos, por lo que se requiere un monitoreo estrecho del tiempo de protrombina (TP) cada 6 a 8 semanas. El INR resulta de dividir el TP del paciente entre el TP testigo y multiplicarlo  por el índice de sensibilidad internacionalizado (ISI).

      Recientemente han surgido dos nuevas categorías de anticoagulantes orales:Inhibidores directos de trombina (Dabigatràn) e inhibidores del factor Xa (Rivaroxaban, apixaban).   Su efectividad ha sido demostrada en la profilaxis de tromboembolismo venoso y están  en proceso algunos estudios que demostraran su efectividad  en la la profilaxis tromboembolica de fibrilación auricular reumática y no reumática, prótesis valvulares cardiacas y síndromes coronarios agudos.

 

Profilaxis de tromboembolismo venoso:

      El programa RECORD constituyó una serie de  de ensayos clínicos llevado a cabo con más de 12.500 participantes de todo el mundo, fue diseñado con el objetivo de comparar el efecto de rivaroxaban frente al de enoxaparina en la prevención del TEV tras cirugía de reemplazo total de cadera o rodilla.

En el primero de los estudios, el RECORD 12, llevado a cabo con pacientes sometidos a cirugía de reemplazo total de cadera, se comparó la administración oral de enoxaparina 10 mg/día a las 6-8 horas del procedimiento frente a la dosis subcutánea de enoxaparina 40 mg/día administrada 12 horas antes de la cirugía. Ambos tratamientos se mantuvieron durante 35 días, si bien el seguimiento no finalizó hasta alcanzar los 65 días de estudio.

      Los resultados mostraron que la administración de rivaroxaban se asociaba con una reducción del 70% del riesgo relativo de TEV total (TVP, EP o muerte por cualquier causa, con un 3,7% de casos en el grupo de la HBPM por sólo un 1,1% en el de rivaroxaban). En el caso de los episodios de TEV mayor, la disminución del riesgo relativo fue incluso superior, estableciéndose en el 88% (2% vs. 0,2%). El perfil de seguridad de ambos fármacos resultó similar.

     El ensayo clínico RECORD 33,  fue llevado a cabo con pacientes sometidos a cirugía de reemplazo total de rodilla. Las pautas de tratamiento fueron similares a las evaluadas en el RECORD 1, si bien en este caso se suspendieron una vez habían transcurrido 14 días de estudio.

     Concluidos los 45 días de seguimiento, los resultados confirmaron el beneficio asociado con la administración de rivaroxaban: la reducción del riesgo relativo de TEV total se estableció en el 49% (un 9,6% de casos frente a los 18,9% del grupo de enoxaparina). Una vez más, la reducción del riesgo relativo de TEV mayor fue incluso superior, del 62% (1,0% vs. 2,6%). El perfil de seguridad resultó de nuevo similar para ambos fármacos.

        Dabigatràn  se comercializa desde marzo del 2008 en Europa en la prevención de tromboembolismo venoso en adultos posterior a cirugía electiva de cadera y rodilla, respaldado  por los estudios RENOVATE y REMODEL  que demostraron que 150 y 220 mg de dabigatràn fueron tan efectivos y seguros a 40 mg de enoxoparina  por vía subcutánea (SC).4

En la fibrilación auricular4.- Algunos estudios estàn en proceso para evaluar la utilidad de estos medicamentos en la fibrilaciòn auricular, tales como el RELY (Dabigatràn) y ARISTOTLE (Apixaban) y ROCKET (Rivaroxaban) y se publicaràn en 3 a 4 años.

    Aun no contamos con publicaciones sobre estudios que avalen la utilidad de estos fármacos en pacientes portadores de  prótesis valvulares cardiacas ò con Síndromes Coronarios Agudos, pero es probable que algunos ya estén en proceso.

      En conclusión la efectividad de los nuevos medicamentos está firmente demostrada en la profilaxis del trombo-emboslismo venoso posterior a cirugía ortopédica.      Su utilidad està por  demostrarse en fibrilación auricular, prótesis valvulares cardiacas y sindromes coronarios agudos.  

     Si en el futuro resultaran mejor en cuanto a una menor incidencia de eventos cardiovasculares también resulta atractiva su indicación por vìa oral en dosis única diaria,  asi como el no requerir monitoreo del TP en caso de fibrilación auricular y prótesis valvulares ò de TPT en caso de síndromes coronarios agudos.

     En algunos países europeos rivaroxaban será comercializado en mayo del 2009.

 

BIBLIOGRAFIA.-

1.- Antman et al.- Efficacy and safety of subcutàneus  enoxoparin in non Q wave en coronary events.- circulation.- l999:100: 1602-1608.

2.-Bengt I. Eriksson MD, Lars C. Borris MD, Richard J. Firedman Md, Sylvia Haas MD.- Rivaroxaban versus enoxoparin for tromboprophylaxis after hip arthroplasty.-NEJM 2008;358:2765-75.- For the ROCORD study group.

3.-Michael R. Lassen, MD, W.Ageno MD, Lars C. Borris MD, et al.-Rivaroxaban versus enoxoparin for thromboprophylaxis after total Knee Arthroplasty.- for the Rocord 3 onvestigator.- The New England Journal of Medicine (2008;358:2776-86),

4.- Congreso Europeo de Cardiología, septiembre del 2008, Munich, Alemania.

 

 

 

 

 

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